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“健康是幸福生活最重要的指標(biāo)”，基本醫(yī)保制度則是保障全民健康的重要基石。為適應(yīng)人口流動(dòng)背景下的醫(yī)療保障需求，我國(guó)于2016年啟動(dòng)了住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作，由國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部和原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委分別對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人群建立了跨省就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法，即《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)實(shí)施方案的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕23號(hào)）。截至2022年5月底，全國(guó)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算已聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5.71萬(wàn)家，基本覆蓋了所有一至三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，已成為保障異地就醫(yī)人員基本醫(yī)保權(quán)益的重要制度安排。

隨著人口流動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)模大幅增加和家庭化流動(dòng)趨勢(shì)日漸明顯等特點(diǎn)，跨省就醫(yī)人員對(duì)基本醫(yī)保直接結(jié)算的需求不斷迭代，跨省就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)體系經(jīng)歷了機(jī)構(gòu)整合、服務(wù)拓展、放管服等一系列改革，在不斷滿足跨省就醫(yī)人員醫(yī)保服務(wù)需求，減輕群眾異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)，優(yōu)化結(jié)算流程等方面做出了大量的有益嘗試，人民群眾獲得感持續(xù)提升。在此背景下，原有的管理辦法已不能完全涵蓋當(dāng)前的跨省就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)，亟需對(duì)其進(jìn)行整合更新以適應(yīng)當(dāng)前的工作需要，從而在深化醫(yī)保制度改革框架下引領(lǐng)直接結(jié)算服務(wù)體系的高質(zhì)量發(fā)展。

《國(guó)家醫(yī)療保障局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）的出臺(tái)，為十四五期間開(kāi)展基本醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作提供了行動(dòng)指南，具有里程碑意義。《通知》重點(diǎn)從備案管理、基金支付、結(jié)算管理、資金管理和結(jié)算能力建設(shè)5個(gè)方面對(duì)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作進(jìn)行了全面部署，并對(duì)群眾普遍關(guān)心的關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出了更為細(xì)化的管理要求。總體來(lái)看，《通知》體現(xiàn)了以下三個(gè)亮點(diǎn)：

一是人群全覆蓋。《通知》在原有“異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉(zhuǎn)診人員”四類跨省異地就醫(yī)備案人員基礎(chǔ)上，增加了其他臨時(shí)異地就醫(yī)人員，并規(guī)定將異地急診、搶救人員按照視同備案人員管理，至此，實(shí)現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)人員的全覆蓋。

“備案管理”作為異地就醫(yī)的第一步，是保證異地就醫(yī)人員公平享受直接結(jié)算待遇的“起點(diǎn)”，也是維護(hù)良好就醫(yī)秩序、落實(shí)分級(jí)診療要求的重要管理機(jī)制。對(duì)于異地急診、搶救人員的備案身份早已得到各地認(rèn)可，并一直屬于異地就醫(yī)可報(bào)銷范圍。對(duì)于其他臨時(shí)異地就醫(yī)人員，則經(jīng)歷了審核到承諾的發(fā)展過(guò)程。

“異地就醫(yī)身份認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”是備案的基礎(chǔ)，它決定了參保人是否符合“合情合理的異地就醫(yī)”的前提條件。從我國(guó)1.25億跨省流動(dòng)人口情況來(lái)看，異地安置養(yǎng)老、長(zhǎng)期居住、常駐異地工作等人群雖然均具有跨省異地就醫(yī)的客觀需求，但其經(jīng)濟(jì)社會(huì)狀況的不同造成了證明其長(zhǎng)期異地生活狀態(tài)的難度存在差異。當(dāng)前備案審核過(guò)程中對(duì)于以居住為目的的人員主要以戶口本、居住證、房產(chǎn)證為審核依據(jù)，對(duì)于以工作為目標(biāo)的人員主要以工作證明為審核依據(jù)，但從大部分地區(qū)情況來(lái)看，以上證明往往還需要有居住期限、社保繳費(fèi)、房屋租賃、正規(guī)就業(yè)等前置條件，造成了一部分在省外長(zhǎng)期居住的人群難以通過(guò)正規(guī)渠道證明自己的身份，2017年流動(dòng)人口監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，僅有59.4%的人員擁有固定期限或非固定期限的勞動(dòng)合同，21.9%的跨省流動(dòng)人員不知曉或未獲得流入地的居住證或暫住證，這些現(xiàn)實(shí)阻礙了其及時(shí)享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，也是制約“直接結(jié)算率”提升的重要原因。近年來(lái)，部分地區(qū)以深化“放管服”改革為契機(jī)，出臺(tái)補(bǔ)充政策放開(kāi)了對(duì)備案環(huán)節(jié)“證明材料”的限制，開(kāi)通了“承諾制”自助備案，2021年已有90個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)在備案前不再要求提交證明材料，通過(guò)“個(gè)人承諾”實(shí)行備案，而另外一部分地區(qū)在分析實(shí)際情況的基礎(chǔ)上也普遍采取“一事一策”的方案對(duì)其進(jìn)行報(bào)銷。總體來(lái)說(shuō)，各地對(duì)臨時(shí)異地就醫(yī)人員的合理性達(dá)成了一定共識(shí)，需要從政策層面對(duì)這部分人員的備案管理給予支持，這既是提高異地就醫(yī)直接結(jié)算效率的必然選擇，也是踐行“公平醫(yī)保”的內(nèi)在準(zhǔn)則。

在擴(kuò)大備案人員范圍的基礎(chǔ)上，《通知》還對(duì)備案有效期、報(bào)銷政策等方面同步提出了管理規(guī)定，以此通過(guò)支付杠桿和事后監(jiān)管手段引導(dǎo)群眾“用腳投票”，不讓備案成為異地就醫(yī)直接結(jié)算的“卡脖子”政策。

二是服務(wù)重標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)化是保障服務(wù)效率和公平性的內(nèi)在要求，也是實(shí)現(xiàn)智能化的重要基礎(chǔ)，其前提是精細(xì)化。《通知》提出“2022年底前，基本統(tǒng)一全國(guó)住院、普通門診和門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算政策和經(jīng)辦流程”的目標(biāo)任務(wù)，從其內(nèi)容來(lái)看，一個(gè)鮮明特色是對(duì)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算環(huán)節(jié)的服務(wù)基準(zhǔn)、服務(wù)效率以及政策發(fā)展過(guò)程存在的異常情況處理進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，進(jìn)一步明確了“基本醫(yī)療有保障”的政策導(dǎo)向，如在轉(zhuǎn)診條件中規(guī)定：“不得將在本地住院作為開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明的先決條件，有效期內(nèi)不得限制參保人在就醫(yī)地就診次數(shù)。”

在此之前，國(guó)家層面對(duì)于跨省就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)體系僅做框架性規(guī)定，如“先備案、選定點(diǎn)、持卡（碼）就醫(yī)”的基本流程和“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的政策模式，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地的人口流動(dòng)情況、醫(yī)療資源水平、經(jīng)辦服務(wù)能力等客觀情況自行確定備案期限、轉(zhuǎn)診流程和服務(wù)時(shí)限，這種“統(tǒng)一規(guī)劃，分布設(shè)計(jì)”的思路是適應(yīng)直接結(jié)算政策建立之初的發(fā)展需求的。隨著直接結(jié)算政策逐步成熟，醫(yī)保管理部門對(duì)跨省就醫(yī)管理流程有了更具體的認(rèn)識(shí)，在與參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)作過(guò)程中也逐步形成了相對(duì)固化的模式，具備了由“分布設(shè)計(jì)”向“頂層設(shè)計(jì)”的政策實(shí)施條件。深化醫(yī)保制度改革提出，“優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)”要推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)作為涉及人群最為廣泛的公共服務(wù)內(nèi)容之一，其標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化水平不僅有利于提升不同地區(qū)跨省就醫(yī)直接結(jié)算待遇的公平性，也能夠一定程度上簡(jiǎn)化就醫(yī)地及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算服務(wù)，對(duì)于促進(jìn)基本醫(yī)保制度更加成熟定型具有重大意義。

三是業(yè)務(wù)強(qiáng)協(xié)同。作為一項(xiàng)跨區(qū)域醫(yī)保業(yè)務(wù)，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算具有多主體、多業(yè)務(wù)線條、多響應(yīng)頻率的泛協(xié)同需求。自2016年全面啟動(dòng)以來(lái)，跨省異地結(jié)算人次大幅增長(zhǎng)，覆蓋的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和結(jié)算服務(wù)內(nèi)容不斷拓展，對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)同提出了更高要求。2019年，國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)始依托國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊探索建立業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作機(jī)制。本次《通知》進(jìn)一步明確國(guó)家、省、市業(yè)務(wù)協(xié)同管理的責(zé)任，從問(wèn)題協(xié)同、線上報(bào)銷、費(fèi)用協(xié)查、信息共享等方面全面提升各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)同管理能力。

除此以外，《通知》還對(duì)“急診”、“外傷”、“院外購(gòu)藥”等異地就醫(yī)直接結(jié)算常見(jiàn)場(chǎng)景下的處理原則進(jìn)行了規(guī)范，與雙通道管理、兩定管理等政策機(jī)制進(jìn)行了銜接。經(jīng)過(guò)強(qiáng)化的業(yè)務(wù)協(xié)同機(jī)制，在為轉(zhuǎn)診備案、入院登記、直接結(jié)算、資金清算等核心環(huán)節(jié)的順暢銜接提供了政策支撐基礎(chǔ)上，更加注重由“管理”向“治理”的理念轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步提升了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)質(zhì)量，有助于增強(qiáng)人口流動(dòng)背景下的醫(yī)保公共服務(wù)效能。

展望十四五，我國(guó)的基本醫(yī)保制度將走向更加成熟定型。面臨人口流動(dòng)、老齡化、就業(yè)方式多樣化等客觀形勢(shì)，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作既是滿足各類人民群眾獲得基本醫(yī)療保障權(quán)益的必要補(bǔ)充，也是保證人力資源自由流動(dòng)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要支撐，充分體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中發(fā)揮的穩(wěn)定器和助推器作用。《通知》為十四五階段的直接結(jié)算工作提供了基本遵循，將進(jìn)一步推動(dòng)跨省異地就醫(yī)管理的標(biāo)準(zhǔn)化、協(xié)同化和均等化，從而不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

（來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)）